私募股权，风险投资和公共市场时代的医学实践

在过去的十年中，医疗保健服务拥有权发生了显着变化。私募股权公司和上市公司已收购了以前由医生拥有的独立医疗业务。这些收购的理由通常是两方面的。首先，收单实体可以简化成本结构并实施管理实践，以降低提供护理的总成本。其次，这些公司可以利用其在市场中的综合地位从第三方付款人那里获得更优惠的利率。除了私募股权和上市公司之外，风险投资公司还对医疗保健进行了大量投资，希望从新型医疗服务中获得回报。

与这些趋势的其他观察者相反，我认为医疗保健所有权的这种变化本质上不是好事或坏事。有无数以掠夺性方式行事的非营利性医疗机构的例子，就像有以利他方式运作的营利性医疗机构的例子一样。此外，私人资本确实创造了机会，以有意义的方式大规模地改变了医疗服务，否则可能无法获得投资。

但是，所有权的变化确实创造了一个新的运营现实，在此之前，医疗保健交付的中心原则-做对患者最有利的事-现在有一个相互竞争的当务之急：对股东和投资者做最有益的事。医学院教授的专业守则与商学院教授的信托责任相抵触。我认为，公开交易的医疗保健公司及其私募股权对等机构必须积极建立道德框架，以确保这两个当务之急不会冲突。

在过去的几个月中，我观察到了一些竞争性优先事项处理不善的案例。由于其公开交易的母公司潜在的收入不足，尽管患者显然需要临床服务，但临床护理公司实施了冻结招聘计划。在COVID-19大流行期间，一家私募股权拥有的家庭评估公司继续进行非临床编码访问，以获取更多的MedicareAdvantage收入。进入新的融资周期后，一家由风险投资支持的医疗保健公司将其医生赶赴计划的后续随访时间，以提高收入并提高公司的估值。在每种情况下，企业当务之急都比临床要重要，在每种情况下都给患者带来潜在的伤害，以造福股东和投资者。

我认为，股东和投资者对维护他们所投资的医疗机构的临床道德有更长期的兴趣。有越来越多的势头限制私人资本对医疗保健的影响。例如，在加利福尼亚州，立法者提出了一项法律，要求州政府批准以私人股本形式收购医疗保健提供者组织的任何交易。可以肯定的是，这是对以下信念的一种反应：人们不相信私营企业能够以符合公共利益的方式做事，而这种方式一直以来都是医学界所信任的。越来越需要投资者支持的医疗保健机构采用清晰，可辩护的道德框架。我认为该框架包含四个部分：1）董事会义务和组成；2）组织架构；3）临床决策治理；4）补偿设计。

拥有医疗保健交付资产的私募股权和上市公司董事会必须对投资者，股东和患者承担双重责任；并承诺当这些利益发生冲突时，对患者的义务胜过其他利益。在组织中做出许多决定时没有充分考虑临床影响，因为没有期望或授权董事会考虑这些影响。单眼专注于创造股东价值或长期回报，使他们不必考虑有害的临床影响。开明的董事会和董事会成员通常会隐含地考虑患者的影响，但这绝不是行业标准。从事医疗保健业务的公司必须在最高层次上明显且有意义地承认，当人类利益和经济利益发生冲突时，在决策过程中，人类利益将取代财务利益。对于某些认为公司需要单一组织目标的人来说，这是一个有争议的概念。但是，由投资者支持的医疗保健将可持续地赢得和维持公众信任的唯一方法是接受这种双重义务和等级制度。

为实现双重责任，公司应采用一种组织结构，其中首席临床执行官（通常为首席医疗官）对首席执行官和董事会进行双重报告。我观察到一种有害的趋势，即临床首席执行官不直接向首席执行官报告，有时不向首席运营官或首席财务官报告。我相信，要提高这些组织的临床决策的首要地位，就需要在两个席位上坐下来：组织执行委员会，将首席医学官的职位等同于其他公司官员，但也要与董事会保持直接联系。这种结构类似于许多上市公司在其他高度优先领域（例如合规性）中采用的双重报告。董事会必须对临床护理操作有直接的了解，以便对其道德管理负责。这种结构并不是要免除首席执行官的责任，而是要与利润动机建立必要的平衡。

为了进一步提高董事会的临床水平，组织应考虑“独立临床主任”的专职董事会职位，这是专职执业的临床医生或患者，其职责是增强董事会的临床观点和决策能力，以及不断问“如何影响病人”这个问题。通常，董事会中的医师声音（如果有的话）是医师，他们在全日制临床实践中的日子已经过去，并且其观点比临床考虑更受业务考虑因素的支配。董事会必须保持警惕并考虑到以执业医师或患者的形式安装周到的“临床良心”。

临床组织必须进一步采用一项治理规范，即任何明显具有临床性质的决定最终将由临床医生做出。可以肯定的是，运营和财务负责人可以并且应该为临床决策提供意见。但是，我经常观察到非临床医生会在未充分考虑后果的情况下为临床决策提供意见。前面提供的人员配备示例是象征性的。临床决策应最终由临床护理领域的专家做出，他们最终将最有能力在业务和临床要务之间进行权衡取舍。

最后，必须围绕激励措施的设计保持警惕，以确保任何形式的临床激励措施付款均不与对患者的任何潜在伤害源（过度使用，使用不足或滥用临床服务）无关，或与提高计费有关的任何紧迫性文档（即HCC编码）。这可能是实施过程中最棘手的，因为公司通常会结合使用奖励金和股票来奖励绩效，而每种奖励金可能会间接与临床医生的日常决策联系在一起。在可能的情况下，激励措施必须与临床结果紧密联系。

私人股本和上市公司介入医疗保健的争议越来越大，尤其是随着这些公司数量的增长以及美国医疗保健市场份额的增加，其主要义务是向投资者而非患者和社区提供医疗服务。私募股权和公共市场与道德医学实践并不矛盾，但确实需要加强道德保障；对于大型集成交付系统，其行为和商业行为与基于社区的非营利组织相比，与营利性公司的相似度越来越高。